国办发〔2020〕20号

　　各省市、自治州、市辖区市人民政府，国务院办公厅中央部委、各各部委：

　　基本医疗保险股票基金（下称医保基金）是广大群众的“就医钱”、“血汗钱”，中共中央、国务院办公厅十分重视医保基金安全性。基本上基本医疗保险规章制度创建至今，覆盖面积不断发展，确保水准平稳提高，对维护保养广大群众身心健康利益、减轻因病致贫、促进医疗卫生深化改革充分发挥了积极主动功效。特别是在抵御新冠肺炎肺炎疫情全过程中，立即颁布相关现行政策，把新冠肺炎诊治救护列入医保基金付款范畴并预付款一部分资产，保证病人不因花费难题危害就诊、接诊医院门诊不因付款现行政策危害救护，展现了在我国社会主义社会规章制度的优势。但还要见到，受管控制度体系不完善、鼓励约束机制不健全等要素牵制，医保基金应用高效率不高，诈骗诈保难题普发高发，股票基金管控局势比较不容乐观。为全方位提高医疗保险治理能力，深层净化处理规章制度软件环境，恪守股票基金安全红线，经国务院办公厅愿意，现就推动医保基金管控制度体系改革创新明确提出以下建议。

　　一、整体规定

　　（一）指导方针。以习近平新时期社会主义民主社会主义社会观念为具体指导，全方位落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神实质，依照中共中央、国务院办公厅决策部署，积极推进医保基金管控制度体系改革创新，搭建全行业、全步骤的股票基金安全性防治体制，严厉查处诈骗诈保个人行为，维护保养社会发展公正司法，持续提升 广大群众幸福感，推动在我国基本医疗保险规章制度身心健康不断发展趋势。

　　（二）基本准则。坚持不懈健全法制、依规管控，确保股票基金管控合理合法合规管理、公平合理。坚持不懈政府部门核心、社会共治，开辟股票基金管控工作中新机遇。坚持不懈创新发展、协作高效率，持续提高股票基金管控工作能力与业绩考核。坚持不懈惩罚失信黑名单、鼓励诚实守信，正确引导管控目标提高责任意识，构建良好环境。

　　（三）关键总体目标。到2025年，基本上完工医保基金管控制度体系和稽查管理体系，产生以法制为确保，企业信用管理为基本，多方式查验、互联网大数据管控为借助，党组领导干部、监管部门、社会监督、领域自我约束、本人诚信紧密结合的多方位管控布局，完成医保基金管控法制化、系统化、规范性、常态，并结合实际持续发展趋势健全。

　　二、确立管控义务

　　（四）提升党的组织建设。坚持不懈和提升党的全方位领导干部，逐步完善医保基金管控党风廉政建设领导干部体系和工作方案。催促诊疗保障部门、指定药业组织 进一步加强党的基层组织基本建设，充分运用基层党组织作战主体作用和党员先锋岗带头作用。健全公办指定药业组织 领导成员和领导班子尤其是负责人监管约束机制，提升对其执行的政治责任、股票基金管控义务的监管考评与执纪问责，牢筑管控道德底线。

　　（五）加强监管部门。充分运用政府部门在股票基金管控法制建设、规范制订、综合执法、资源共享等层面的主导地位，依规监管列入医疗保险付款范畴的健康服务个人行为和医疗费，标准医疗保险经办人员业务流程，严厉查处违反规定违规操作，严苛法律依据，增加惩罚幅度。加强诊疗保障部门对股票基金管控的义务，进一步充分发挥管控功效。创建由诊疗保障部门带头、相关部门参与的股票基金管控工作方案，统筹兼顾股票基金管控重特大行動、大案要案依法查处等工作中。制订权责清单，确立医保基金管控岗位职责。

　　（六）推动领域自我约束管理方法。积极主动促进医疗卫生领域人才发展，正确引导和适用其在制订管理制度和标准规范、标准从业个人行为和管理服务、推动领域自我约束等层面更强充分发挥。指定药业组织 要认真落实自我约束监督责任，不断完善医疗保险服务项目、人力资源管理、会计、系统优化等內部管理模式，执行领域自我约束条例，主动接纳医疗保险管控和社会监督。

　　三、推动管控制度体系改革创新

　　（七）不断完善监督管理规章制度。实行“双随机、一公布”管控体制，创建和健全日常巡视、专项整治、飞行检查、关键查验、权威专家核查等紧密结合的多方式查验规章制度，确立查验目标、查验关键和查验內容。标准运行标准、工作标准和工作内容，确立多方权利与义务，保证公布、公平公正、公平。创建单位工作机制，进行协同查验，产生管控协力。积极主动引进信息科技服务项目组织 、会计公司、商业险组织 等第三方能量参加医保基金管控，创建和健全政府购买服务项目规章制度，实行按服务项目业绩考核付钱，提高管控的专业能力、精确性、效益。

　　（八）全方位创建视频监控系统规章制度。积极推进医疗保险规范化和信息化规划，认真落实政务服务信息管理系统融合共享资源规定，搞好与原来有关系统软件的对接，提升单位间信息交换和共享资源，防止反复基本建设。创建和健全医疗保险视频监控系统系统软件，提升大数据的应用。提升对指定定点医疗机构临床医学诊治个人行为的正确引导和审批，加强事先、事中管控。对于诈骗诈保个人行为特性，逐步完善药物、诊治新项目和诊疗公共服务设施等基础信息标准库和用药指南等医药学知识库系统，健全视频监控系统标准，提高视频监控系统作用。进行药物、医疗耗材进销存软件即时管理方法。营销推广视频监控系统、生物学特性鉴别等关键技术。推动异地医保、购买药品及时清算，完成清算数据信息所有发布。加速创建省部级甚至全国各地集中统一的视频监控系统系统软件，完成股票基金管控从人力抽单审批向互联网大数据多方位、全步骤、全阶段视频监控系统变化。

　　（九）创建和健全举报奖励规章制度。统筹地区及之上基本医疗保险和行政机关理应创建并逐步完善基本医疗保险违反规定违反规定毁约个人行为举报奖励规章制度，按照有关要求对举报者给予奖赏。通畅投诉方式，标准审理、查验、解决、意见反馈等工作内容和体制，提升个人隐私保护，进一步确保举报者网络信息安全。健全举报奖励规范，立即兑付奖赏资产，推动人民群众和社会发展多方积极开展监管。

　　（十）创建个人信用管理方案。创建指定药业组织 信息内容汇报规章制度。创建药业组织 和缴纳社保工作人员医疗保险个人信用记录、企业信用评价规章制度和积分制管理规章制度。自主创新指定药业组织 综合性绩效考核体制，将企业信用评价結果、综合性绩效考核結果与成本管理、查验核查、指定协议书管理方法等关联。提升和标准基本医疗保险行业诚信协同鼓励目标和失信黑名单两法衔接目标名册管理方面，依规依规执行诚信协同鼓励和失信黑名单两法衔接。激励产业协会进行行业规范和自我约束基本建设，制订并贯彻落实自我约束条例，推动行业规范和自律意识。

　　（十一）创建综合性管控规章制度。融入医疗保险管理服务特性，创建和健全单位间互相配合、协作管控的综合性管控规章制度，实行综合治理。推动资源共享和数据共享，完善协作稽查工作方案。对查证的诈骗诈保个人行为，各有关部门要依照相关法律法规要求和岗位职责管理权限对相关企业和本人严治从重处理。不断完善严厉打击诈骗诈保行刑衔接工作方案。诊疗保障部门承担监管列入医疗保险付款范畴的健康服务个人行为和医疗费，标准医疗保险经办人员业务流程，依规依规依法查处基本医疗保险行业违反规定违规操作。卫生健康单位承担提升定点医疗机构和诊疗服务业管控，标准定点医疗机构以及医护人员健康服务个人行为。销售市场监督机构承担医疗服务领域价钱监督管理，药物监督机构承担职业药师管理方法，销售市场监督机构、药物监督机构依照职责权限承担药物商品流通管控、标准药物运营个人行为。审计机关承担提升医保基金管控有关各项政策落实情况跟踪审计，催促有关部门执行管控岗位职责，不断关心各种诈骗诈保难题，并立即移交有关部门依法查处。公安机关承担严厉查处严厉打击各种诈骗诈保等刑事犯罪，对移交的涉刑案子立即进行侦察。别的相关部门依照岗位职责搞好有关工作中。

　　（十二）健全社会发展监督机制。激励和适用各界人士参加医保基金监管，完成监管部门和社会监督、舆论导向良好互动交流。创建信息公开规章制度。经办人员组织 按时向社会发展公示股票基金收入支出、盈余和盈利状况，接纳社会监督。创建医保基金社会发展观察员规章制度，聘用人民代表、人大代表、人民群众和主流媒体意味着等出任社会发展观察员，对指定药业组织 、经办人员组织 、缴纳社保工作人员等开展普遍深层次监管。积极邀约主流媒体参加飞行检查、明查暗访等工作中，根据记者招待会、新闻媒体通报会等方式，公布严厉打击诈骗诈保成效及典型性案子。

　　四、健全保障体系

　　（十三）加强医保基金管控法制及标准确保。制订基本医疗保险股票基金应用监管管理办法以及配套设施方法。健全指定药业组织 协议书管理方案，创建和健全指定药业组织 动态管理和激励制度。健全医疗保险对健康服务个人行为的监管体制，将管控目标由定点医疗机构拓宽至医护人员，将管控关键从医疗费操纵转为医疗费和健康服务业绩考核双操纵。颁布并贯彻落实医疗服务领域诊治规范，逐渐进行诊疗规范管理方法，健全并贯彻落实药师规章制度、处方点评规章制度，加强临床医学运用和点评等技术标准应用。

　　（十四）提升医保基金监督管理工作能力确保。提升股票基金监督管理能力建设，不断完善股票基金管控稽查管理体系，提升工作人员能量，加强方式方法。理清医疗保险行政部门管控与经办人员协议书管理方法的关联，确立行政部门管控与经办人员核查的岗位职责界限，提升工作中对接。贯彻落实经办人员组织 协议书管理方法、花费监管、监管审批工作责任。不断完善经办人员组织 内控制度规章制度，按时聘用第三方组织 对经办人员组织 内部控制风险性开展评定，牢筑股票基金管控内部控制防御。提升各个存量资金确保，根据政府购买服务项目提升股票基金管控能量。确保药业组织 给予基本医疗保险服务项目所必不可少的工作人员、机器设备和有关设备。

　　（十五）增加对诈骗诈保个人行为的惩治幅度。综合性应用司法部门、行政部门、协议书等方式，惩处处罚诈骗诈保的企业和本人。认真落实全国人民代表大会常务委员会有关诈骗诈保个人行为的立法解释，对涉刑的案子，依规转交司法部门追责刑事处罚。诊疗保障部门依规依规增加行政许可幅度。积极主动充分发挥部门联动惩罚功效，对经诊疗保障部门查证、诈骗诈保剧情尤其比较严重的指定药业组织 ，卫生健康、药物监督机构应依规做出停产整顿、注销从业（运营）资质、从事限定等惩罚，提高惩治震撼力。对诈骗诈保情节恶劣的指定药业组织 和本人，列入失信黑名单两法衔接目标名册，执行两法衔接。

　　（十六）统筹谋划有关基本医疗保险体制改革。推进医疗保险付款方式改革创新，提升股票基金成本管理和风险预警。创建基本医疗保险工资待遇明细管理方案，明确保障含义，理清工资待遇付款界限，确立现行政策调节管理权限。提升医疗保险对诊疗和药业的鼓励管束功效，加强统筹地区管控岗位职责，提升股票基金管控工作中基本。

　　（十七）协作推动药业保障体系改革创新。推进药业服务项目供给侧结构。积极推进三甲医院综合性改革创新，不断完善现在的医院管理方案，标准诊治个人行为。紧紧围绕常见疾病和健康问题，标准营销推广适合医疗技术。逐步完善以销售市场为核心的药物、医疗耗材价钱产生体制，健全医疗保险付款与采购招标价钱工作机制。提升医疗行业财务信息品质监督管理，广泛开展药物、低值医疗耗材价钱过高重点整治。

　　五、工作标准

　　（十八）提升组织协调。地区各个市人民政府要深刻认识推动医保基金管控制度体系改革创新的必要性，加强组织领导、统一部署、融洽推动。基本医疗保险行政机关是医保基金管控的关键承担单位，发展趋势改革创新、公安机关、司法部门、财政局、人力资源管理社保、卫生健康、财务审计、税收、市场管理、银保监、中医药学管理方法、药品监督管理等单位依规执行相对应岗位职责，协作促进改革。要提升信息内容沟通交流，完成连动回应，推动综合性管控結果协作应用。

　　（十九）创建工作方案。各省部级市人民政府要创建鼓励问责机制，将严厉打击诈骗诈保工作中列入有关工作中考评。要加强责任与担当，积极发现问题，依规依规严厉查处难题，对诈骗诈保个人行为零容忍，公布曝出典型性案子。认真落实管控岗位职责，做好工作对接，保证工作人员及时、义务及时、对策及时。

　　（二十）搞好宣传引导。各地区各相关部门要全力宣传策划提升医保基金管控的关键实际意义，鼓励社会发展多方一同推动管控制度体系改革创新，联系实际自主创新管控具体方法，对合理的管控方式和方式，立即汇总营销推广。要提升舆论引导，积极主动回复社会发展关心，加大宣传力度先进人物，勤奋构建改革创新的良好环境。

　　国务院

　　2020年6月30日

　　（仅作公布公布）